10月29日は世界乾癬デーです。それに向けて、乾癬(かんせん)の今ある治療法を解説します。
多くの乾癬患者さん達からは、「ずっと同じ薬ばっかりで良くならない」というお声を多くいただきます。乾癬の治療が塗り薬しかない、と思っておられる方も多いかもしれません。
そうではありません。乾癬はめんどくさい皮膚疾患でありますが、ここ10年ほどで大変多くの治療薬が出てきました。皮膚の症状は大半の方でコントロール可能になりました。今、あなたの乾癬はどんな状態でしょうか?あなたのライフスタイルに応じて適切な治療方針を選ぶための参考にしていただけると幸いです。治療がうまく行かない時、マンネリ化したときに次の一手を考えるヒントになってくれると思っています。

塗り薬

ステロイド外用薬

乾癬にステロイド外用薬は幅広く使われていますが、乾癬にも有効です。今の所、乾癬に一番使われているお薬です。多くの方で一度は塗ったことがあると思います。昔からある薬ですが、ここにも進歩があります。ステロイド外用薬の弱点は長期に使うと副作用が出てくる点なのですが、それを和らげるための手立てとしてシャンプーになっている薬が出ました。コムクロシャンプーというもので、15分だけつける、という方法を用いて副作用を減らす工夫がなされています。また、シャンプーは薬を塗りにくい頭という場所の特性を生かした大変興味深い方法です。なお、ステロイドの飲み薬は乾癬には通常使用しません

コムクロシャンプー マルホ株式会社より引用

ビタミンD3外用薬

乾癬患者さんの塗り薬で、一番大切なのはビタミンD3です。効果が出てくるまで時間がかかりますが、一度改善すると再発しにくいこと、長期間塗っても副作用が出にくいことが大切なポイントです。大量に塗ると血液中のカルシウムが増えすぎて二日酔いのような症状が出ます(高カルシウム血症)ので、医師の指示に従って薬を塗る必要があります。皮膚の増殖を抑えるのが主な効き目ですが、IL-17という乾癬の皮膚症状に重要な役割を果たすタンパクを作りにくくすることにも役立ちます。1日2回塗ることが推奨されています。

  • ドボネックス 軟膏
  • オキサロール 軟膏 ローション
  • ボンアルファハイ 軟膏 ローション
  • ボンアルファ 軟膏 ローション クリーム

配合外用薬

これもここ10年の進歩のひとつです。ステロイドとビタミンD3の2つを配合させた薬がデビューし、乾癬の治療に幅広く使われるようになりました。ステロイド外用薬とビタミンD3外用薬を薬局で混ぜてもらって処方されることが多かったと思いますが、お薬の性質上単純に混ぜるだけでは効果が落ちてしまいます。そのため、ステロイドとビタミンD3の両方を使いたい場合、重ねて塗るか、両方とも特殊な製法で配合した塗り薬を使う必要があります。現在2種類の配合外用薬があります。ドボベット(軟膏、ゲル)、マーデュオックス軟膏です。ドボベットはゲル剤があるので頭の中に塗るのにも向いています。頭の中に塗る際は、意外にベタつくことに注意が必要です。ドボベットはフオーム剤(泡)が製造販売申請中です。フォーム剤は塗りやすさから海外で多く使われているようです。

飲み薬

アプレミラスト (オテズラ)

PDE4、ホスホジエステラーゼ4という酵素をブロックする薬です。頭痛、吐き気、下痢などの副作用が最初に出る事が多いので、お薬に体を慣らしていくためのスターターパックがあります。副作用は使っていくうちになれてくることが多いです。長期的に内服すると体重減少(!)の副作用もあります。効果はゆっくり出てくるので、焦らず使用することが大切です。痒みや関節の痛みにも効果があります。注射薬のような劇的な効果ではないですが、症状が軽くなるので塗り薬をぬるのがめんどくさい、小さなブツブツがたくさん出ている方には向いています。

薬剤費は少し高めで、3割負担の方で1ヶ月17,000円程度になります。当院では小さなぶつぶつがたくさん出て塗りにくい方、頭のぶつぶつやカサブタが治りにくい方、少し関節が痛い方、手足に分厚いかさぶたができて治りにくい方などに使っています。また、生物学的製剤の治療が終了した、もしくは何らかの理由で中断せざるを得なかった方にも使用できます。

腎機能が低下している方は半分の量で内服する必要があります。

オテズラスターターパックについて アムジェン株式会社より引用

シクロスポリン(ネオーラル)

乾癬が出てくるのに重要な働きをするT細胞という免疫担当細胞の働きを抑える薬です。効果は比較的速やかで、量を多くすると生物学的製剤に近いくらいの効果を得ることもできます。ただし、血圧上昇などの副作用があることは注意が必要です。長期間内服すると、腎臓にダメージが起こります。海外のガイドラインでは1年程度の服用にとどめるように勧められています。これらの理由もあり、定期的な血液検査を必要としています。

ネオーラル 50mg カプセル(ノバルティス)

シクロスポリンにはジェネリックがありますので、薬価を60%程度に抑えることが可能です。グレープフルーツジュースを飲んだ後にお薬を飲むと血液中のお薬の濃度が高まりますので、お控え下さい。

メトトレキサート(リウマトレックス)

リウマチではよく使われている薬ではありますが、乾癬でも最近保険適応になりました。リウマトレックス®だけがジェネリックも含め乾癬に保険適応となっています。日本皮膚科学会の生物学的製剤使用承認施設でのみ乾癬に使用できます。当院は承認施設ですので、使用可能です。妊娠計画の少なくとも3ヶ月前から男性、女性とも内服を中断しなければなりません。腎機能障害のある方には使用できません。副作用対策として葉酸製剤を内服することがあります。

*この記事を読んだある専門家の先生にご指摘をいただきました。もともと、タイトルには「メソトレキセート」と書いてありましたが、これは商品名です。メソトレキセート®は白血病に使用する薬剤です。同じ成分ですが、乾癬には使用できません。これら薬剤の一般名は「メトトレキサート」です。紛らわしいですが、大切なことです。謹んでお詫び申し上げます。ご指摘ありがとうございました。

リウマトレックスカプセル(ファイザー) 投与日をしっかり確認して使用しなければなりません。

エトレチナート(チガソン)

ビタミンA誘導体であり、免疫を落とさないことより光線療法との併用が可能です。表皮細胞の異常増殖を抑えてくれることで効果を発揮します。唇が荒れる、手足の皮がむける、皮膚が薄くなるなどの副作用があります。催奇形性といって、お腹の赤ちゃんに奇形を起こす副作用が報告されています。そのため女性は服用中止後2年間男性は半年間避妊することが必要になります。

チガソン(太陽ファルマ)

  

  

光線療法

乾癬(かんせん)に対する光線療法を当院では積極的に行っています。当院ではナローバンド UVB を中心とした治療を行っています。治療の位置づけとしては、寛解導入、すなわち週2-3回程度の細かい間隔で照射し、ぶつぶつをできるだけ消失させるのを最初の目的としています。効果が出て皮膚症状が寛解したら間隔をのばしていく、ないし中止します。ナローバンドUVBは発がん性が上昇するリスクは今の所報告されていません。しかし、紫外線であるため、ダラダラと継続して無駄な照射をしないように気をつけることも大切です。

乾癬に対しては保険適応があり、340点の処置点数がついています。処置料は3割負担の方で 1,020 円です。

当院では、色々なタイプの乾癬患者さんに光線療法で効果を出せるよう、3種類の機器を揃えています。

Daavlin 3 NeoLux
全身型ナローバンドUVB照射装置です。ナローバンドUVBを照射する TL-01というランプを48本搭載していますので、短時間での治療が可能になります。

セラビーム UV 308 slim
308 nm の光を出すエキシマランプです。乾癬に対してはよい効果を発揮します。エキシマフィルターが搭載されていますので、照射に伴う副作用が少ないのが特徴です。手のひら、足の裏の症状が強い方、スネなど治りが悪い場所に照射します。

TARNAB
小型のターゲット型ナローバンドUVB照射装置です。312 nm という光が出ます。色素沈着や赤くなるなどの副作用が少ないため、顔や腕など外に出ている場所の治療に向いています。往診に持っていくことも可能です!

   

 

  

顆粒球吸着除去療法

アダカラムという特殊な体外循環装置を使い、白血球の一部である、活性化した顆粒球を取り除く方法です。膿疱性乾癬に保険適応があります。薬剤の投与をしないため、妊娠中でも実施できます。当院では実施できません。

  

  

  

生物学的製剤

乾癬の治療は2010年にこの薬が使えるようになってから劇的に変化しました。院長は発売前から大学病院の乾癬専門外来をやっていたので、生物学的製剤は最初からかなり多くの患者さんに使用しました。生物学的製剤の使用経験はまだ全国トップクラスだと思います(たぶん)。今までの治療で効果がなかった患者さんも、生物学的製剤を開始してから皮膚や関節の症状と無縁の生活を送れるようになってきました。このように非常に良く効く薬なのですが、大変高額です。そのため、高額療養費制度の理解や活用も大切になって来ます。どんどん薬剤の開発が進み、10年で10種類のお薬が乾癬に対して使えるようになってきました。

生物学的製剤が使えない方、注意が必要な方

活動性の結核を含む重い感染症がある方は使用できませんので、事前にしっかりと検査を行い、必要な対処を行ってから投与する必要があります。また、悪性腫瘍のある方は投与禁忌ではありませんが、投与にあたっては(癌治療の)主治医としっかり相談、確認して慎重に進めなければなりません。

TNF阻害薬

TNF-αというタンパクをブロックする薬です。TNF-αは体のあちこちで作られ、乾癬を悪化させてきます。内臓脂肪からも作られます。メタボ気味の人は内臓脂肪からのTNF-αが増えてきます。すると、インスリン抵抗性といって血糖が上がりやすい状態になってしまうこともあります。これをブロックすることで全身の様々な炎症を抑えてくれることも期待されています。また、関節炎にも効果が高いです。乾癬性関節炎の症状が進行すると骨びらんという骨へのダメージが来るのですが、TNF阻害薬は骨破壊を抑え、回復させてくれる効果があります。


レミケード(インフリキシマブ)唯一、これだけが点滴で投与する薬です。効果不十分時に増量ないし投与期間を短縮することが可能です。

ヒュミラ(アダリムマブ)2週間に1回皮下注射する薬です。効果不十分時に増量することが可能です。シリンジだけでなく、ペン型の注射器具があるため自己注射が簡単に行なえます。

シムジア(セルトリズマブペゴル) この薬剤は製法が特殊であり、胎盤をお薬が通過しません。そのため唯一妊娠中でも使える生物学的製剤です。 

TNF阻害薬はどんな人に向いてる?

乾癬性関節炎で、とくに関節の症状が強い人

メタボ気味の人

炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎とかクローン病)の既往がある人

体重が重い人(レミケード)レミケードは体重 1 kg あたり 5 mg の量を投与します。体重がかなり重い方は十分な薬剤量を行き渡らせるためにレミケードを選択することがあります。

TNF阻害薬が使えない人

うっ血性心不全のある方

多発性硬化症などの脱髄性疾患をお持ちの方

うっ血性心不全(NYHA3度以上)の方

IL-23阻害薬

IL-23p40阻害薬のウステキヌマブ(ステラーラ)が最初に出ました。IL-23はp40とp19というタンパクが合体しているものです。p40はIL-12という別のタンパクにも含まれている構造のため、p40は乾癬に関係のない細胞の働きも弱めてしまいます。そこで、次世代型のIL-23阻害薬はp19をブロックすることでよりピンポイントな効き目を実現させています。全ての薬剤にある特長は、効果が持続しやすい、投与間隔が長いと言う点、副作用が少ないことです。

ステラーラ(ウステキヌマブ)2011年から使用されている薬剤です。効果不十分な場合に増量できるのが特徴です。

トレムフィア(グセルクマブ) 掌蹠膿疱症にも適応があります。維持投与期は2ヶ月に1回の投与を行います。

スキリージ(リサンキズマブ)維持投与期は3ヶ月に1回という長さが魅力です。

イルミア(チルドラキズマブ) つい先日発売された薬剤です。尋常性乾癬のみに適応があります。この薬剤も維持投与期は3ヶ月に1回です。

IL-23阻害薬はどんな人に向いてる?

治りにくい尋常性乾癬

仕事が忙しくて通院が大変な方

自分で注射を打つのが怖い方


IL-17阻害薬

IL-17とは乾癬を発症させるのに大変重要な役割を果たすタンパクです。治療効果が早く出ること、そして3種類の薬剤それぞれ非常に高い効果が得られることが特長です。維持投与期に自己注射をすることが可能です。

コセンティクス(セクキヌマブ)最初1ヶ月の間に毎週注射をすることで、効果を早く出せることが特徴です。

トルツ(イキセキズマブ)効果が今一つの時、投与期間を短縮することが可能であり、症状が強い方、安定しない方に向いています。

ルミセフ(ブロダルマブ)この薬剤は、乾癬の治療薬では唯一IL17の受容体をブロックする薬です。

IL-17阻害薬はどんな人に向いてる?

皮膚の症状がかなり重度な方

自分で注射を打てる方

素早い効果を期待している方


IL-17阻害薬が使えない方

炎症性腸疾患のある方 IL-17は腸管のバリア機能を保つために重要な役割を果たします。炎症性腸疾患のある方はIL-17をブロックすることで悪化する可能性があります。

真菌感染症のある方 IL-17は真菌(カビ)の防御に大切な働きをします。そのため、これらの感染症がある方はIL-17をブロックすることで悪化させてしまう可能性があります。

生物学的製剤の一覧

現在、乾癬に使える生物学的製剤だけでこんなにたくさんの種類があります。

まとめ

乾癬の治療薬、治療法はたくさんあることがお分かりいただけたと思います。乾癬の治療に絶対の正解はありませんが、いろんな治し方を知り、治療方針を決めていく参考になればと思っております。乾癬の症状は人それぞれ異なりますので、あなたに合った症状を主治医の先生としっかり相談し、納得の上治療していただくのがよいと思います。他の患者さんが「この治療が効いた」と言っても、あなたにあっている治療である保証はできません。ですから、治療を考える際には主治医とのしっかりとした相談が何よりも重要なことは言うまでもありません。あなたの主治医と二人三脚でしっかり治療して寛解に至ってくれれば、と思います。この記事があなたの乾癬がよくなる手助けになれば大変嬉しく思います。

乾癬は感染せんbye!

参考文献

森田明理ほか 乾癬の光線療法ガイドライン 日皮会誌:126(7),1239-1262,2016

大槻マミ太郎ほか 乾癬における生物学的製剤の使用ガイダンス https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/news/J20190219_gaid.pdf

その他各薬剤の添付文書